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浅析金融不良资产的成因与对策/姚志阳

作者:法律资料网 时间:2024-05-16 05:30:29  浏览:8977   来源:法律资料网
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浅析金融不良资产的成因与对策

姚志阳

随着商业银行运行机制的逐步完善,各银行为了建立与之相适应的金融运行机制,参与市场公正、公平、公开的有序竞争,各商业银行均加大了通过法律途径减少不良资产的力度。但是,当前,各商业银行的不良资产存在的现象仍十分严重。究其原因,笔者认为,既有来自外部的因素,也有银行内部的因素。下面,笔者就此问题,有针对性地谈点个人看法。
金融不良资产形成的外部原因
受计划经济影响,借款人还贷能力降低。
由于受传统计划经济模式的影响,各商业银行有相当一部分资金流到了产品老化、结构失衡、效率低下的国有企业。这部分国有企业因长期在计划经济体制下运作,观念转变慢、技术水平低、产品老化多、服务意识弱,一时难以适应企业改革的进度。他们当中有的只求产值不求效益,重生产轻市场开发;有的不顾自身的经济实力,“借鸡生蛋”负债经营;有的因“三角债”困扰,主要依靠银行贷款维持生计,等等。同时,这些企业内部政企不分、资产产权混乱,且本身又受负债率高、富余人员多、设备陈旧以及社会负担重等问题的影响,偿还能力逐渐尚失。经对金融借款案件的调查,涉讼时借款人、担保人企业已实际上处于关、停、并、转不正常运转状态的约占此类案件的50%左右。
企业资信证明和验资证明不实,导致贷款无法收回。
根据企业法人登记管理条例和公司登记管理条例的有关规定,申请企业法人和公司登记除需具备法定条件外,还需提交法定验资机构出具的资金信用证明和验资证明。但是,由于有关部门违反法定程序,导致没有民事责任能力的企业被合法登记注册。突出表现在:
企业不惜以高利贷非法拆借注册资金,一旦注册,又将资金抽回归还他人,造成企业财产真空,名存实亡。对此,有关部门未加审查和干预,听之任之。
银行利用职权私自动用企业的注册资金帐户。对注册资金的专用帐户,银行无视规定而违规操作,或出具虚假材料证明出资额已存入银行,或是在验资后以还贷名义直接将出资额划归银行。
法定验资机构验资失实。一些审计事务所和会计事务所在审查会计凭证、报表和有关项目时,不进行调查,闭门造车,甚至仅根据销售发票或上级单位的批复进行审计,草率作出验资证明。此外,少数验资机构还随意更改验资报告数据,出具虚假的验资结论。上述情况的存在,导致银行的贷款无法收回,从而,形成不良资产。
借款人规避法律、转移风险、非法使用贷款。
使用贷款步入误区。企业在负债时不是从改善经营管理中走出困境,而是以贷款来偿还其在生产经营中产生的债务。另有一些企业则采取多头贷款的方式,盲目地以贷还贷。这些企业给银行造成的表面现象似乎信誉很好,但如此循环,其向银行的贷款总额已远远超出企业本身的财产。
企业财务制度混乱,资金去向不明。不少企业缺乏完善的帐簿,财务结算制度混乱,资金浪费严重,特别是法定代表人滥用企业资金,但又不能从帐簿上反映资金的流向,当企业亏损、倒闭时,企业的资金去向就难以查明,甚至连应收款也无法反映,造成债权人申请执行其到期债权都无法实现。
骗取贷款,非法使用,损公肥己。借款人为获取贷款,经常采取多种手段,一是用虚假的财产抵押;二是骗取担保人担保或与担保人串通一气搞假担保和无风险的担保;三是不择手段搞金钱交易,拉拢腐化贷款人和担保人,一旦贷款到位,几经转账后,贷款就被提取现金转为个人存单或转入个人信用卡,严重的甚至携款外逃。贷款到期后,根本无法找债务人,造成贷款根本无法收回,形成不良资产。
借企业转换机制,破产、合并、分立后逃避银行债务。
企业转换经营机制是建立现代企业制度的需要,也是完善和发展市场经济的重要前提。但我们在实践中发现,有些企业借转制之机,有意逃避和废除银行债务,主要表现为:一是推行企业破产,废除银行债务。一些企业采取转移企业资产、隐瞒企业资产、调整破产企业的财务等办法逃避银行债务。二是推行母体分裂,逃避银行债务。不少企业为了自身小集团的利益,故意母体分裂,有的划小核算单位,把原来的企业划分为若干个独立的法人实体;有的先分流资产,再搞合并、兼并后的新企业承担债务,搞“金蝉脱壳”。三是推行国有民营,抵赖银行债务。个别企业通过租赁、承包等经营方式变更经营主体。由于新设立的企业与原贷款银行没有直接的法律关系,致使银行要求其承担原企业的债务缺乏依据。四是企业转换产权、经营权后,原贷款的对象发生了变化。有的由对公贷款变为对私贷款;有的被兼并、解散的企业不再履行合同的担保责任;有的租赁、承包期满后原有的固定资产质量难以保障等,客观上加大了国家信贷资金的风险。
担保环节疏漏较多,制约措施不力。
企业相互担保,形成担保环链,使担保形同虚设。一些企业在向银行申请贷款时互相担保,使担保流于形式,失去实际意义,更进一步的则表现为乙为甲贷款担保,丙为乙贷款担保,最后由甲为丙担保,若乙向两个金融机构贷款时,分别由甲、丙担保。这些情况如得不到有效地制约,金融机构的信贷风险势必增大。
担保形式的完整性与担保意思的失实性形成反差。担保合同虽盖有担保人公章和法定代表人的私章,但系担保人工作人员偷盖所致,贷款人起诉到法院后,担保人常以意思表示不真实抗辩承担责任。从民法原理上讲担保人盖章系一种表见代理,作为相对第三人的贷款人无过错而信赖之,担保人应承担保证责任,但贷款人未加核实也有一定责任。此外,行政命令担保,使担保失去了真实意愿,更增添了担保的混乱。
按习惯行政干预,赖债、逃债。执行到位难。
随着市场经济的确立,商业银行已成为自主经营、自打风险、自负盈亏、自我约束的企业法人,其不能也无法再承担过去由专业银行承担的社会总出纳的职能。然而,由于我国的法制建设尚不完善,个别政府、行政机关、职能部门仍习惯于按传统计划经济模式向银行施加影响或直接干预银行信贷行为,使一部分资金直接流到了产品无销路、经营效益差、资信程度低的企业,人为地增加了银行的坏账、呆账、悬账率。银行为了最大限度地收回国家信贷资金,运用法律手段追索贷款。但是,当法院依法执行已生效的判决时,往往有些涉案当事人所在地政府、行政机关、职能部门不仅不予以配合,反而唆使债务人逃债,故意给法院执行设置障碍。需要指出的是,当前除部分债务人确无偿还能力外,在许多情况下则是债务人故意采取能拖则拖、能赖则赖的办法。由于地方保护主义的干扰,加之司法执行力度不强,客观上助长了一些逃债赖债者的侥幸心理,致使银行的债权常常难以实现。
金融不良资产形成的内部原因
对借贷人审查不严,盲目放贷形成不良资产。
我国商业银行法第三十五条规定,商业银行贷款,应当对借款人的借款用途、偿还能力、还款方式等情况进行严格审查。经对金融借款合同纠纷案分析发现,一是个别银行严重违反贷款通则规定的贷款程序,对借款人的信用等级及借款的合法性、安全性、盈利性等情况不作审查就草率放贷;二是对借款人提供的抵押物、质物权属的真实性、有效性及实现上述权利的可行性审查不实就轻易放贷;三是主管信贷的行长、科长在逐级审批时不认真核实、评定、复测贷款的风险度,即随意批准放贷。
对担保人审查不实,担保方缺乏能力。
信贷担保是强化信贷管理,减少贷款风险的重要法律制度。由于我国担保法颁布实施的时间不长,有些银行担保意识较差,出现了不少不符合规范的借款担保行为,担保人无代为履行能力的比例占了40%左右。具体表现在:第一,担保人主体资格不符合。有的银行对担保人的资格、实力审查不严,使一些不符合担保条件的单位成为担保人。因它们不具备担保资格和实力,导致了担保合同无效,或使担保流于形式,起不到代偿的作用。如,对企业、公司间互相担保审查不严。有的企业不具有代偿能力,如保证人自身已把全部财产抵押给银行或信托投资公司贷款,又为其他企业、公司担保贷款。企业、公司不具有法人资格的分支机构作为保证人,甚至学校、医院、政府部门作为保证人。又如,“一套人马多块牌子”的企业、公司互相担保贷款,担保形同虚设。第二,对担保、抵押、质押担保的合法性、有效性审查不实。担保法对抵押、质押的生效条件分别规定为抵押合同自登记之日起生效,质押合同自权利凭证交付之日起生效。然而,有些银行在贷款时,对房屋、交通运输工具等不按规定到房产、车辆等管理部门办理抵押登记手续,对大面额存单等权利凭证也不要质押人按规定办理抵押移交给权利人。由于上述抵押、质押未按担保法的规定办理抵押物登记或交付权利凭证,因此,当双方为同一抵押物或质押权利凭证引起诉争时,办理过登记或持有质押权利凭证一方当事人就依法享有优先受偿权,而未履行过这一法律程序的另一方当事人只得在抵押权人、质押权人全部受偿后,才能按比例与其他债权人享受同等的权利。第三是担保手续不符合法律规范。有的银行严重违规,直接为借款人指定保证人,有的与借款人串通,诱骗担保人在空白合同上盖担保章,有的格式合同仅列明由谁担保,不写保证期限、保证范围、保证责任的种类,还有的竟严重侵犯担保人的权益,未征得保证人的书面同意,擅自变更合同约定的借款用途等等。
银行的对策
加强法制观念,树立依法经营思想。
当前,由于政策、体制等原因,银行不良资产的比重急剧增加,借款人不还或还不起已成为此类纠纷最为突出的问题。笔者认为,要解决这一困扰银行的难点问题,首先,必须将依法经营、依法管理放在第一位,坚持“标本兼治,重在治本”的原则,把人民银行法、商业银行法、票据法、担保法等经济法规作为信贷必须遵循的准则,增强法制观念,提高法律意识,严格依法放贷,确保金融资金的安全性、流动性和效益性。其次,要依照法律准则规范市场竞争行为。商业银行法明确规定“商业银行开展业务, 应当遵守公平竞争的原则,不得从事不正当的竞争”。各银行在开展业务时,必须遵循“公正、诚实、信用”的原则,不得采取非公平竞争,更不能违反法律、法规去损害国家和社会公共利益,要把商业银行间的业务纳入规范化、法制化的轨道。第三,以法律为准则行使贷款自主权,提高信贷资产质量。各商业银行应根据市场需要,按照经济规律,合理配置资金,把资金发放到信誉高、效益好的企业中去,充分发挥资金的最大效益,做到依法放贷、依法管贷、依法收贷,更好地为建立现代企业制度服务。
加强参与意识,积极参加企业改制。
党的十五大提出:建立现代企业制度是国有企业改革的方向;要着眼于搞好整个国有经济,抓好大的,放活小的,对国有企业实行战略性改组。目前,银行80%左右的债权来自于企业,搞活、放活大、中、小企业,增强企业自身的偿债能力,离不开银行的积极参与和支持。对银行来说,也只有和企业改制积极配合,才能促进自身的改革和经济效益的提高。笔者认为,首先应重建适合市场经济的新型银企关系,银行要积极主动地参与国有企业的现代企业制度改革,帮助企业确定改革形式和经营方向,重点要抓住以下三个环节,一要坚持扶强大、中型企业资金重组,调整产品结构,提高产品质量。同时,还应适当加大对大、中型企业技术改造的投入,推动企业技术进步,提高其产品的技术含量,增加大、中型企业的市场竞争能力。二要加强对企业财务的监督,积极参与企业的资产清查盘点工作,协助有关部门对企业原有财产进行彻底清查和重新评估。暂时困难但前景看好、扭亏有望的企业,银行应适时雪中送炭,帮助企业摆脱资金困境,尽快实现扭亏为盈;对一些产品结构老化、资金利税率低下的企业要严格控制信贷投入;对个别严重资不抵债、长期拖欠银行本息的企业,银行应果断釜底抽薪,停止发放贷款,逐步收回老贷款,促使企业破产、合并、兼并和转机建制。三要继续抓好优化服务,简化服务手续,加快结算速度,充分发挥银行联系面广、信息灵敏的优势,提高金融服务的质量,及时为企业提供有价值的信息,帮助企业尽快建立适应市场变化的运行机制。
加强信贷管理,建立风险防范机制。
随着市场经济体制的确立,银行面临的经营风险日益增大,为保持金融业的稳定,建立具有可行性、可操作性的风险防范机制已势在必行。首先,各商业银行要率先树立“风险第一”的思想,强化风险意识教育。要认识到在市场经济条件下风险无所不在、无所不有,银行的每一项业务都存在着不同性质、不同程度的潜在风险。其次,应严格执行贷款通则规范的贷款手续,认真做好贷前调查,对借款合同、保证合同、抵押合同等重要文本必须予以规范,切不可含糊其词。第三,要强化对信贷人员的权力监督。经常对信贷人员行使权力的情况进行监督检查,这不仅是当前反对腐败、纠正行业不正之风的需要,也是确保信贷资金安全系数、落实超前防范的必然要求。对信贷员的权力监督要实行定期或不定期考核,做到职责明确、奖罚分明。第四,各商业银行都应根据本系统、本部门的实际,按照人民银行法、商业银行法等法律、法规的要求,完善贷款审批程序,建立以行长或分管行长负责制为中心的审贷分离制度,即实行信贷管理与信贷经营相分离、调查与审查相分离、审查与审批相分离,杜绝关系贷、人情贷,形成一套行之有效的贷款风险制约机制。
加强贷款监管,完善内外监管体系。
商业银行法第六十条规定:商业银行应当建立、健全本行对存款、贷款、结算、呆账等各项情况的稽核、检查制度。商业银行对分支机构应当进行经常性的稽核和检查监督。笔者认为,防范和化解金融风险,最大限度地减少不良资产,加强贷款质量监管是关键。第一,要建立健全金融监管制度,从现有的合规性稽核检查为主逐步转向以风险监督为主;从对信贷规模量的核查转向对资本充足率质为内容的检查;从事后查处违规行为为主转向事前防范为主,从总体上控制贷款风险。第二,要抓住企业转制过程中贷款债权的落实工作,制止借款人逃债。应对贷款中的拖欠户予以内部通报,必要时可建立贷款“黑名单”,公开曝光,共同防范。对个别风险较大的关、停、资不抵债、亏损企业,必须依法实行收买、拍卖、转让、兼并等措施,避免把包袱甩给银行。第三,要发挥社会力量共同参与监管。建议设立类似于检察机关的举报制度,动员社会力量参与监管,形成外有监管、内有制约的双轨制管理体系,人人参与,齐抓共管,以确保金融资产的安全。


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国务院办公厅关于扶持家禽业发展的若干意见

国务院办公厅


国务院办公厅关于扶持家禽业发展的若干意见

国办发〔2005〕56号

各省、自治区、直辖市人民政府,国务院各部委、各直属机构:
2005年入秋以来,我国局部地区又发生高致病性禽流感疫情,已给全国家禽业的稳定发展带来明显冲击。为加强疫情防控工作,维护家禽业稳定发展,按照企业和农户生产自救与国家适当扶持相结合、制订应急扶持措施与建立稳定发展长效机制相结合的原则,国家采取必要的扶持政策。经国务院同意,现提出以下意见:
一、对家禽免疫和疫区家禽扑杀给予财政补贴
应对高致病性禽流感疫情,要继续坚持预防为主、免疫和扑杀相结合的综合防控措施。对全国应免疫家禽逐步实施全面强制免疫,强制免疫所需疫苗费用全部由国家承担。对发生疫情的疫点周边3公里范围内的家禽实行强制扑杀,并进行无害化处理。对按规定扑杀禽只造成的养殖者损失,国家给予一定的补偿。强制免疫和扑杀所需资金由中央财政和地方财政共同负担,中央财政按东部地区20%、中部地区50%、西部地区80%的比例负担(对国家扶贫开发工作重点县提高10个百分点)。要认真落实补偿与补助政策,尽快把补偿补助资金足额发放到位,对重点疫区可预拨资金,疫情结束后再进行结算。
二、免征所得税,增值税即征即退,兑现出口退税,适当减免部分地方税
自2005年11月1日至2006年6月30日,对属于增值税一般纳税人的家禽加工企业和冷藏冷冻企业加工销售禽肉产品,实行增值税即征即退政策,并免征城市维护建设税和教育费附加。对家禽养殖(包括种禽养殖)、加工和冷藏冷冻企业进行家禽养殖(包括种禽养殖)、加工和冷藏冷冻禽肉的所得,免征2005年度企业所得税, 2006年视情况另行规定。对企业或个人由于禽类扑杀所取得的财政专项补助,免征企业所得税或个人所得税;对企业由于禽类扑杀所造成的净损失,允许其在所得税前全额列支。减收的增值税、所得税按现行财政体制负担。对禽类加工产品出口后的应退税款,及时足额退给企业。经省级人民政府批准,可以在全省(区、市)范围内或部分地区对家禽养殖(包括种禽养殖)、加工、冷藏冷冻企业及个人生产经营用的土地、房产和车船,适当减免2006年上半年度城镇土地使用税、房产税和车船使用税。
三、减免部分政府性基金和行政性收费
从2005年11月1日起至2006年6月30日,对家禽养殖、加工企业和养殖农户免征部分政府性基金,减免部分行政事业性收费,对出口的禽类及其产品免收出入境检验检疫费,具体减免办法由财政部、发展改革委制定。各级财政部门要保证检验检疫机构正常运转的经费。
四、加强流动资金贷款和财政贴息支持
各金融机构对重点家禽养殖、加工企业和疫苗定点生产企业(具体名单由农业部会同有关部门提出)给予必要的流动资金贷款支持,确保在疫情发生期间企业维持运转、保护基本生产能力的资金需要。对重点家禽养殖、加工企业和疫苗定点生产企业已经发放但尚未到期的流动资金贷款,可视其具体困难情况,适当延长还款期限,具体条件由贷款银行决定。国家财政按现行一年期流动资金贷款利率的一半给予贴息,贴息期为2005年11月1日起至2006年6月30日,贴息所需资金由中央财政按东部地区20%、中部地区50%、西部地区80%的比例负担(对国家扶贫开发工作重点县提高10个百分点),其余贴息资金由省级财政负担。在疫情发生期间,对已到期并发生流动资金贷款拖欠的受损企业,贷款银行免收贷款罚息。各商业银行要在防范信贷风险的基础上,确保在疫情发生期间重点受损企业、疫苗定点生产企业必要的授信额度和新增贷款需要,加强信贷管理和资金调配,防止资金挪用,努力改善金融服务,提高工作效率,并将工作情况及时汇总报当地人民银行中心支行和银行业监管机构备案。
五、增强疫苗供应保障能力
免疫疫苗是防控禽流感的重要物资。要保障各疫苗定点生产企业的生产条件,积极支持和督促疫苗生产企业按照生产规范和质量标准,挖掘生产潜力,扩大产量,保证疫苗供应。在防疫紧急时期内,疫苗实行国家统一调拨,确保重点。要加强疫苗质量监管,加大对假劣疫苗打击力度,对非法生产、销售假劣疫苗行为,坚决依法查处。逐步建立疫苗国家储备制度,国家财政给予必要的支持,具体办法由发展改革委会同财政部、农业部制定。在国家禽流感参考实验室建立病毒抗原储备库,以备应急需要。
六、保护种禽生产能力和家禽品种资源
种禽和地方家禽品种资源是支撑家禽业发展最重要的生产要素。祖代种禽场和家禽品种资源场优先享受国家有关流动资金贷款、免征企业所得税、减免收费等扶持政策。国家对祖代种禽场和家禽品种资源场完善基础设施等给予必要的支持。地方人民政府对种禽场和家禽品种资源场要采取严格的隔离保护措施,对重点种禽场周围1至3公里半径内的所有散养家禽,组织企业收购。种禽场和家禽品种资源场要严格各项管理制度,落实各项疫病防控措施,防止疫情发生。
七、维护正常的市场流通秩序
要根据依法防控、科学防控的原则,正确处理好加强疫情防控与保持正常市场流通秩序的关系。要在依法对疫区及周边地区严格管理的同时,保证非疫区持有检疫合格证、公路运载工具消毒证明等有效证明,并查验合格的禽类产品的正常流通,各地不得人为设置障碍和采取封锁措施。铁路、交通、民航等部门既要加强防控措施,又要保证货畅其流。工商、质检、农业等部门要加强城镇活禽交易和加工的管理,改善现场环境,搞好检疫和消毒。要科学宣传禽类产品消费知识,正确引导消费。海关、质检等部门要加大查验和巡查力度,严厉打击偷运走私禽类产品的违法行为。
八、确保养殖农户得到政策实惠和企业职工生活得到保障
受损企业在享受有关扶持政策的同时,要本着风险共担、利益共享的原则,确保养殖农户分享到政策实惠。鼓励企业在保本的情况下集中宰杀、加工、储存,帮助农户渡过难关。龙头企业要履行与农户签订的合同和订单,因不可抗力造成合同和订单不能兑现的,应给予农户合理补偿。地方各级政府和有关部门要主动关心受损农户特别是养殖大户的生产生活,组织他们开展生产自救,切实解决他们的困难。企业受疫情影响压缩生产或停工停产的,应采取灵活安排工作时间等办法调整用工方式。确需裁减人员的,要按照国家有关规定支付经济补偿金或生活补助费。企业恢复生产时,要优先录用被裁减人员。对符合相关政策规定的职工,应享受失业保险待遇或将其家庭纳入城市居民最低生活保障;对生活困难的农民工应及时给予救济。农业、工商、劳动保障等部门要加强对企业保护养殖农户和职工权益情况的监督,并与享受有关扶持政策挂钩。
九、稳步推进家禽业转变饲养方式
要促进家禽业向规模化、标准化、现代化饲养方式转变,改善防疫条件,降低发生重大动物疫病风险。在家禽主产区,要统筹规划、积极稳妥地发展养殖小区和规模养殖场,实行统一的防疫和管理制度。国家对重点养殖小区和规模养殖场的防疫设施、粪污处理设施建设给予必要的支持。加快实施全国动物防疫体系建设规划,提高重大动物疾病预防和控制能力,促进家禽养殖业持续健康发展。


国务院办公厅
二○○五年十一月十八日

卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知

卫生部


卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知


卫医发[2007]38号



各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为加强对麻醉药品临床应用的管理,保证麻醉药品安全、合理使用,规范医疗机构及其医务人员的用药行为,根据《麻醉药品和精神药品管理条例》有关规定,我部组织中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会编写了《麻醉药品和精神药品临床应用指导原则》。现予发布施行。

医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中要认真贯彻执行,并将执行过程中的意见和建议及时告我部医政司和中华医学会。



附件:麻醉药品临床应用指导原则





二OO七年一月二十五日















附件:









麻醉药品临床应用指导原则



































前 言



药物滥用已经成为对人类生存和发展构成重大威胁的全球化问题,引起各国政府的高度重视。药物滥用是指与医疗目的无关,由用药者采用自我给药的方式,反复大量使用有依赖性的药物,利用其致欣快作用产生松弛和愉快感,从而逐渐产生对药物的渴望和依赖,由于不能自控而发生精神紊乱,并产生一些异常行为,经常会导致严重后果。

麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性,能成瘾癖的药品。这类药品具有明显的两重性,一方面有很强的镇痛等作用,是医疗上必不可少的药品,同时不规范地连续使用又易产生依赖性,若流入非法渠道则成为毒品,造成严重社会危害。根据国际《麻醉药品单一公约》,对于麻醉药品的医疗和科学价值给予充分肯定;滥用这些药物会产生公共卫生、社会和经济问题;必须采取严格管制措施,只限于医疗和科研应用;需开展国际合作,以协调有关行动。公约要求各缔约国限制这类药品的可获得性;需要者必须持有医师处方;对其包装和广告宣传加以控制;建立监督和许可证制度;对其合理医疗和科研应用建立评估和统计制度,限制这类药品的贸易;各国向联合国药品管制机构报送有关资料;加强国家管理,采取有效措施减少药物滥用。

为加强对我国麻醉药品的管理,国务院于1987年颁布了《麻醉药品管理办法》,对这类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作出了明确规定。2005年8月,国务院重新修订并颁布了《麻醉药品和精神药品管理条例》,于2005年11月1日起施行。根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十八条规定:医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则,使用麻醉药品和精神药品。

受卫生部委托,中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会组织有关专家起草了《麻醉药品临床应用指导原则》。《麻醉药品临床应用指导原则》选取了2005年国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药品和精神药品品种目录中临床常用的麻醉药品,从适应症、应用原则、使用方法、慎用及禁忌、不良反应、注意事项等几方面作出规定,指导医务人员在临床诊疗工作中合理使用麻醉药品。









中华医学会

中国医院协会药事管理专业委员会

中国药学会医院药学专业委员会







概 述



《麻醉药品临床应用指导原则》收录的药品系2005年国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药品和精神药品品种目录中国内已生产和使用的麻醉药品。氯胺酮和布桂嗪虽然属于精神药品,但是临床主要用于镇痛,故也纳入本指导原则编写。本指导原则包括治疗急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛时应遵循的原则,不包括临床麻醉的用药原则。

一、疼痛治疗的基本原则

规范的疼痛处理(Good Pain Management ,GPM)是目前倡导的镇痛治疗新观念,只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平,减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。

(一)明确治疗目的:

缓解疼痛,改善功能,提高生活质量。包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善。

(二)疼痛的诊断与评估:

1.掌握正确的诊断与评估方法:疼痛是第五生命体征。临床对疾病的诊断与评价以及记录,应当客观、准确、直观、便捷。初始对患者的评价内容包括:(1)疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响。(2)既往接受的诊断、检查和评估的方法,其他来源的咨询结果、结论以及手术和药品治疗史。(3)药物、精神疾病和物质滥用史,合并疾患或其他情况。(4)有目的进行体格检查。(5)疼痛性质和程度的评估。

疼痛是一种主观感受,因此对疼痛程度的评价应相信病人的主诉,应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度,任何人都不能主观臆断。

2. 定期再评价:

关于再评价的时间,根据诊断、疼痛程度、治疗计划,有不同要求;对慢性疼痛患者应每月至少评价1次,内容包括治疗效果与安全性(如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化)及患者的依从性。

凡接受强阿片类药物治疗者,还应观察患者有无异常行为,如多处方、囤积药物等,以防药物不良应用和非法流失。

(三)制定治疗计划和目标:

规范化疼痛治疗原则为:有效消除疼痛,最大限度地减少不良反应,把疼痛治疗带来的心理负担降至最低,全面提高患者的生活质量。

规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是:数字评估法的疼痛强度小于3或达到0;24小时内突发性疼痛次数小于3次。

治疗计划的制定要考虑疼痛强度、疼痛类型、基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。

对不良反应的处理,要采取预防为主,决不能等患者耐受不了时才处理,故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍,同等考虑。此外,要重视对心理、精神问题的识别和处理。

(四)采取有效的综合治疗:

采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主,此外还有非药物治疗。药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰胺基酚、非甾体抗炎药和阿片类镇痛药。对于轻度疼痛可应用非甾体抗炎止痛药;对中度疼痛主要应用弱阿片镇痛药可待因及其复方制剂;对重度疼痛,采用常用弱阿片镇痛药无效时可采用吗啡等强效阿片类药。在行镇痛治疗时可根据具体情况应用辅助药,如抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、作用于α-肾上腺素能受体的药物以及作用于兴奋性氨基酸受体NMDA的药物。对癌性疼痛患者,应遵循世界卫生组织(WHO)提出的三阶梯镇痛原则。

非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法和神经刺激疗法等。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。

(五)药物治疗的基本原则:

1. 选择适当的药物和剂量。应按WHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。

2. 选择给药途径。应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的,可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者,可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时,可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。

3. 制定适当的给药时间。对慢性持续疼痛,应依药物不同的药代动力学特点,制定合适的给药间期,治疗持续性疼痛。定时给药不仅可提高镇痛效果,还可减少不良反应。如各种盐酸或硫酸控释片,口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现,2~3小时达高峰,持续作用12小时;而静脉用吗啡,在5分钟内起效,持续1~2小时;芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在6~12小时起效,持续72小时,每3天给药1次。故定时给药是非常重要的。

4. 调整药物剂量。疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患者突发性疼痛反复发作,需根据个体耐受情况不断调整追加药物剂量,增加药物幅度一般为原用剂量的25%~50%,最多不超过100%,以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者,可逐渐下调药物剂量,一般每天减少25%~50%,药物剂量调整的原则是保证镇痛效果,并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时,应首先停药1~2次,再将剂量减少50%~70%,然后加用其他种类的镇痛药,逐渐停用有反应的药物。

5. 镇痛药物的不良反应及处理。长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘,可用麻仁丸等中药软化和促进排便;常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药;对呼吸抑制等严重不良反应,应及时发现及时进行生命支持,同时使用阿片受体拮抗药,如纳络酮进行治疗。如发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制,应立即注射0.4 mg纳络酮,如果20分钟内呼吸仍无改善,可能是由于0.4 mg的纳络酮不足以逆转摄入体内的阿片类,此时应继续注射纳络酮,直至呼吸改善。

6. 辅助用药。辅助治疗的目的和方法,应依不同疾病、不同类型的疼痛决定。辅助治疗可加强镇痛效果,减少镇痛药剂量,减轻药物不良反应。如非甾体类消炎药对骨转移、软组织浸润、关节筋膜炎及术后痛有明显的辅助治疗作用;糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内压增高等均有较好的缓解作用;三环类抗抑郁药是治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较理想的药物;对骨转移引起的疼痛,除放射治疗和前述治疗外,降钙素是近年来使用较有效的药物。

总之,疼痛治疗时,选用多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、按时用药、个体化用药,可提高镇痛效果。

二、WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则

根据WHO癌痛三阶梯治疗指南,癌症疼痛治疗有五项基本原则:

(一)首选无创途径给药:如口服,芬太尼透皮贴剂,直肠栓剂,输液泵连续皮下输注等。可依患者不同病情和不同需求予以选择。

(二)按阶梯给药:指镇痛药物的选择应依疼痛程度,由轻到重选择不同强度的镇痛药物。

轻度疼痛:首选第一阶梯非甾体类抗炎药,以阿司匹林为代表;

中度疼痛:选弱阿片类药物,以可待因为代表,可合用非甾体类抗炎药;

重度疼痛:选强阿片类药物,以吗啡为代表,同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物的止痛效果,减少阿片类药物的用量。

三阶梯用药的同时,可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。

(三)按时用药:是指止痛药物应有规律地按规定时间给予,不是等患者要求时给予。使用止痛药,必须先测定能控制患者疼痛的剂量,下一次用药应在前一次药效消失前给药。患者出现突发剧痛时,可按需给予止痛药控制。

(四)个体化给药:阿片类药无理想标准用药剂量,存在明显个体差异,能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物,应从小剂量开始,逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量,即为个体化给药。

(五)注意具体细节:对使用止痛药的患者,应注意监护,密切观察疼痛缓解程度和身体反应,及时采取必要措施,减少药物的不良反应,提高镇痛治疗效果。

三、镇痛治疗中医师的权力和责任

(一)采用强阿片类药物治疗时,执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方,并进行药物剂量和治疗方案的调整。

(二)医师必须充分了解病情,与患者建立长期的医疗关系。使用强阿片类药物之前,患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识,强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。

(三)开始阿片类药物治疗后,患者应至少每周就诊1次,以便调整处方。当治疗情况稳定后,可减少就诊次数。经治医师要定期随访患者,每次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改善情况,用药及伴随用药和副反应。

(四)强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗,如疼痛已缓解,应尽早转入二阶梯用药,强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。

(五)对癌症患者使用麻醉药品,在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。

由于吗啡的耐受性特点,因此,晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡),无极量限制,即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量,但应严密注意监控不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量,控(缓)释制剂处方1次不超过15日剂量,其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。

(六)住院或非住院患者因病情需要使用控(缓)释制剂,可同时使用即释麻醉药品,以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。盐酸二氢埃托啡片只限二级以上医院使用,只能用于住院病人。

四、随着社会的发展,科技的进步,麻醉药品在生产、经营、使用、管理等各方面都发生了新的变化,促进了医院麻醉药品管理的法制化和规范化,提高了疼痛治疗的效果,使很多癌症患者摆脱了疼痛的折磨,提高了生活质量。另一方面,医院麻醉药品管理的形势日趋严峻。具体表现为:麻醉药品品种和剂型不断增加;麻醉药品用量急剧增加;因用药引起的医疗纠纷日趋增多。值得注意的是,近年来我国非医疗目的滥用麻醉药品、精神药品问题日益严重,吸毒人群不断扩大。2004年全国登记在册的吸毒人员达114万多人,涉毒县市2148个,药物滥用问题已成为严重危害社会安定的因素之一。上述问题为麻醉药品管理增加了难度,要求医疗机构一方面用好麻醉药品,另一方面,应按照国家有关法律法规管理好麻醉药品,防止非医疗目的的滥用和流失。医院是麻醉药品使用单位之一,要全面认真贯彻和落实各项法律法规,加强管理,保证正确使用和安全有效,最大限度地满足疼痛患者缓解疼痛的需求,实现让患者无痛,让癌症无痛的理想目标。



可卡因

(Cocaine)



【概述】

别名古柯碱,人类发现的第一种具有局麻作用的天然生物碱(C17H21NO4),为长效酯类局麻药,脂溶性高,穿透力强,对神经组织亲和性良好,产生良好的表面麻醉作用。其收缩血管的作用,可能与阻滞神经末梢对去甲肾上腺素的再摄取有关。毒性较大,小剂量时能兴奋大脑皮层,产生欣快感,随着剂量增大,使呼吸、血管运动和呕吐中枢兴奋,严重者可发生惊厥;大剂量可引起大脑皮层下行异化作用的抑制,出现中枢性呼吸抑制,并抑制心肌而引起心力衰竭。可卡因从所应用部位(粘膜和胃肠道)吸收,在肝和血浆经酯酶水解代谢,代谢物经肾脏排出,部分还可通过乳汁排泄。本品可通过血脑屏障,并在中枢神经系统蓄积,急性中毒时脑中的药物浓度高于血药浓度,本品还可通过胎盘屏障。因其毒性大并易于成瘾,近来已被其他局麻药所取代。临床上常用其盐酸盐制剂。

【适应证】

各种手术的局部麻醉, 常用于口、鼻、咽、耳、尿道、阴道等手术麻醉。

【应用原则】

表面麻醉。

【使用方法】

配制成1%~10%水溶液,表面麻醉、喷雾、填塞粘膜表面,极量30 mg/次。

【慎用及禁忌】

严重心血管疾病、高血压、甲亢患者慎用,青光眼患者禁用。

【不良反应】

小剂量应用能兴奋大脑皮层,产生欣快感,具有很强的药物滥用潜力和依赖性。

大剂量应用可使呼吸、心血管和呕吐中枢兴奋,严重者可发生惊厥,最后由兴奋转为抑制,出现呼吸抑制,心衰,甚至死亡。

可引起典型的变态反应。

对组织有一定刺激性,可致角膜浑浊或溃疡,眼压可增高。

【注意事项】

毒性大,不宜注入体内;遇热分解失效,不宜煮沸消毒;不宜与肾上腺素合用,有增加心律失常和高血压危象的可能;对角膜有很强的损害作用,已不再作为眼科使用;有较强药物滥用潜力,可产生依赖性;本品按麻醉药品管理。



阿片

(Opium)



【概述】

系来自罂粟未成熟蒴果的乳汁干燥而成,其中含有25种以上的生物碱,按化学结构分为菲类和异喹啉两大类,前者如吗啡,可待因,具有镇痛作用;后者如蒂巴因、罂粟碱等有松弛平滑肌扩张血管的作用。阿片含吗啡(按无水吗啡计算)不少于9.5%。本品主要作用于中枢神经系统的阿片受体,从而解除疼痛及合并的情绪反应;通过兴奋迷走神经和对平滑肌的直接作用改变肠蠕动的生理功能而止泻;通过直接抑制咳嗽反射中枢发挥镇咳的药理效应。本品吸收后可迅速分布于机体各器官组织,口服10~30分钟即可显现药理效应,30~60分钟镇痛效果达到高峰,药物半衰期2~3小时,可通过胎盘屏障,主要在肝脏代谢,由肾脏排出,少量由乳汁排泄。临床制剂主要有阿片片(含无水吗啡9.5%~10.5%)、阿片酊(含无水吗啡0.95%~1.05%,乙醇41%~46%)以及复方制剂阿桔片、复方甘草片、复方樟脑酊等。

【适应证】

主要用于镇痛、止咳、止泻、麻醉及治疗心源性哮喘。

【应用原则】

镇痛、镇静、镇咳、止泻。

【使用方法】

阿片片:口服0.03~0.1 g/次, 0.1~0.4 g/日,极量0.2 g/次, 0.6 g/日。

阿片酊:口服0.3~1 ml/次, 1~4 ml/日,极量2 ml/次, 6 ml/日。

【慎用及禁忌】

肺源性心脏病、支气管哮喘、巨结肠急性炎症、颅脑损伤、颅内高压、前列腺肥大、呼吸道梗阻患者,对阿片类药物过敏、婴儿及哺乳期妇女和产妇忌用本品,肝肾功能不全者慎用。

【不良反应】

1.偶见过敏、皮疹、瘙痒、眩晕、嗜睡、注意力分散、视力下降、恶心、呕吐、出汗、便秘、口干、排尿困难等。

2.罕见体位性低血压及呼吸抑制等。

3.长期使用可产生耐受性和药物依赖性。

【注意事项】

本品有药物依赖性,应严格按麻醉药品管理条例规定管理和使用。





吗啡

(Morphine)



【概述】

常用其盐酸盐或硫酸盐,属于阿片类生物碱,为阿片受体激动剂。药理作用:(1)通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用,激动中枢神经阿片受体而产生强大的镇痛作用。对一切疼痛均有效,对持续性钝痛效果强于间断性锐痛和内脏绞痛。(2)在镇痛的同时有明显的镇静作用,改善疼痛病人的紧张情绪。(3)可抑制呼吸中枢,降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性,对呼吸中枢抑制程度为剂量依赖性,过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。(4)可抑制咳嗽中枢,产生镇咳作用。(5)可兴奋平滑肌,使肠道平滑肌张力增加而导致便秘,可使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。(6)可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降,脑血管扩张、颅内压增高。(7)有镇吐、缩瞳等作用。

本药口服后自胃肠道吸收,单次给药镇痛作用时间可持续4~6小时。皮下及肌肉注射后吸收迅速,皮下注射30分钟后即可吸收60%,血浆蛋白结合率为26%~36%,吸收后可分布于肺、肝、脾、肾等组织,并可通过胎盘,仅少量通过血脑屏障,但已能产生镇痛作用。本药主要经肝脏代谢,60%~70%在肝内与葡萄糖醛酸结合,10%脱甲基为去甲基吗啡,20%为游离型。主要经肾脏排泄,少量经胆汁和乳汁排泄。普通片剂清除半衰期为1.7~3小时,缓释片和控释片其达峰效应的时间较长, 2~3小时,峰浓度较低,达稳态时血药浓度波动较小,清除半衰期为3.5~5小时。

【适应证】

1.镇痛:短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛,如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛;晚期癌症病人的三阶梯止痛。

2.心肌梗死:用于血压正常的心肌梗死患者,有镇静和减轻心脏负荷的作用,缓解恐惧情绪。

3.心源性哮喘:暂时缓解肺水肿症状。

4.麻醉和手术前给药:使病人安静并进入嗜睡状态。

【应用原则】

1.本药为麻醉药品,必须严格按国家有关规定管理,严格按适应证使用。

2.疼痛原因未明确前,不使用本药,以防掩盖症状贻误诊断。

3.本药连续使用3~5日即产生耐受性,1周以上可致依赖性,仅用于疼痛原因明确的急性剧烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛。对于晚期癌症病人重度疼痛,按世界卫生组织三阶梯止痛原则,口服给药、按时、按需、剂量个体化,一般不会造成成瘾。

4.本药缓释片和控释片只用于晚期癌症病人的镇痛。

5.本药过量可致急性中毒,成人中毒量为60mg,致死量为250 mg,吗啡长期用药可导致耐受,对于重度癌痛病人长期慢性用药,其使用量可从低剂量逐步递增超过上述剂量。

【使用方法】

1.成人口服给药:(1)对于首次用药和无耐受性病例,常用量为5~15 mg/次, 15~60 mg/日。极量为30 mg/次,100 mg/日。(2)重度癌痛应按时、按需口服,逐渐增量,个体化给药。首次剂量范围较大,3~6次/日。(3)缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史来决定,个体差异较大,首次用药者一般10 mg或20 mg,每12小时1次,根据镇痛效果调整用药剂量。

2.成人皮下注射:常用量为5~15 mg/次,15~40 mg/日。极量为20 mg/次,60 mg/日。

3.成人静脉注射:镇痛的常用量为5~10 mg/次,对于重度癌痛首次剂量范围可较大,3~6次/日。

4.成人硬膜外注射:极量为5 mg/次,若在胸段硬膜外用药减为2~3 mg/次。

5.成人蛛网膜下隙注射:单次0.1~0.3 mg,不重复给药。

6.老年人用量酌减。

7.儿童不宜使用本药。

【慎用及禁忌】

1.慎用:(1)老年人和儿童。(2)心律失常患者。(3)胃肠道术后肠蠕动未恢复者。(4)惊厥或有惊厥发作史的患者。(5)精神失常有自杀倾向者。(6)肝、肾功能不全者。

2.禁忌证:(1)对本药或其他阿片类药物过敏。(2)孕妇、哺乳期妇女、新生儿和婴儿。(3)原因不明的疼痛。(4)休克尚未控制。(5)中毒性腹泻。(6)炎性肠梗阻。(7)通气不足、呼吸抑制。(8)支气管哮喘。(9)慢性阻塞性肺疾病。(10)肺源性心脏病失代偿。(11)颅内高压或颅脑损伤。(12)甲状腺功能低下。(13)肾上腺皮质功能不全。(14)前列腺肥大、排尿困难。(15)严重肝功能不全。

【不良反应】

1.心血管系统:可使外周血管扩张,产生直立性低血压。鞘内和硬膜外给药可致血压下降。

2.呼吸系统:直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、严重呼吸抑制可致呼吸停止。偶有支气管痉挛和喉头水肿。

3.肠道:恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛。

4.泌尿系统:少尿、尿频、尿急、排尿困难、尿潴留。

5.精神神经系统:一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉。

6.内分泌系统:长期用药可致男性第二性征退化,女性闭经、泌乳抑制。

7.眼:瞳孔缩小如针尖状。

8.皮肤:荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿。

9.戒断反应:对本药有依赖或成瘾者,突然停用或给予阿片受体拮抗药可出现戒断综合征,表现为流泪、流涕、出汗、瞳孔散大、血压升高、心率加快、体温升高、呕吐、腹痛、腹泻、肌肉关节疼痛及神经、精神兴奋性增高,表现为惊恐、不安、打呵欠、震颤和失眠。

【注意事项】

1.儿童、老人体内清除缓慢、半衰期长,易引起呼吸抑制。

2.本药能透过胎盘屏障影响胎儿,并可造成胎儿药物依赖,新生儿出生后立即出现戒断症状。

3.用于内脏绞痛如胆、肾绞痛时,应与解痉药阿托品联合使用,疗程宜短。

4.停用单胺氧化酶抑制剂2~3周后,才可应用本药。

5.缓释片和控释片服用时必须整片吞服,不可截开或嚼碎。

6.本药注射液不得与氯丙嗪、异丙嗪、氨茶碱、巴比妥类、苯妥英钠、碳酸氢钠、肝素钠、哌替啶、磺胺嘧啶等药物混合注射。

7.硬膜外和鞘内注射本药时,应严密监测呼吸和循环功能。

8.本药与吩噻嗪类药、镇静催眠药、三环类抗抑郁药、抗组织胺药、巴比妥类麻醉药、哌替啶、可待因、美沙酮、芬太尼等合用时需减量。

9.本药急性中毒的主要症状为昏迷、呼吸抑制、瞳孔极度缩小、血压下降、紫绀、尿少、体温下降、皮肤湿冷、肌无力,最终可致休克、循环衰竭、瞳孔散大及死亡。对本药毒性作用的敏感性,个体差异较大。



羟考酮

(Oxycodone)



【概述】

羟考酮属阿片受体激动剂,用于缓解中度疼痛。口服用药的镇痛效力为注射给药的50%,普通片剂药效4~6小时,缓释片在给药10小时后仍可维持高血药浓度。在肝脏代谢为去甲羟可酮,与原形药物一起从肾脏排出。常与解热止痛药或解痉药配伍用于止痛或解痉。

【适应证】

用于中度疼痛的止痛或解痉,常与解热止痛药或解痉药配伍使用。

【使用方法】

羟考酮普通片剂口服5~15 mg/次,3次/日或必要时服用;缓释片每片5 mg,可设最低剂量,口服5mg羟考酮缓释片1小时后显效,根据患者情况调整用药剂量,2次/日。缓释片不可嚼碎服用。

【慎用及禁忌】

呼吸功能不全、颅脑损伤、哺乳期妇女、待产妇、婴儿禁用;严重肝肾功能障碍者慎用。

【不良反应】

同吗啡类似,包括眩晕、呕吐、恶心、便秘等,但反应较轻;过量使用可引起呼吸中枢抑制;长期连续使用可产生药物依赖。

【注意事项】

1.可通过胎盘屏障或经乳汁排泄而抑制胎儿或新生儿呼吸,妊娠期及哺乳期禁用。

2.与其他麻醉剂、镇静催眠药复合可加重中枢抑制作用。

3.禁忌与抗胆碱药配伍。



盐酸乙基吗啡

(Ethylmorphine)



【概述】

乙基吗啡,吗啡化学结构环I上的羟基氢被乙基取代。本品为阿片类药物,作用性质与可待因相似,一般不作镇痛、止咳药,其对粘膜有显著刺激作用,使粘膜充血,有助于炎性渗出物、血液、变性异物及云翳的吸收,促进瘢痕消失。

【适应证】

可治疗巩膜炎、虹膜炎、视神经炎、玻璃体混浊、视神经萎缩及促进角膜损伤后恢复透明度。

【使用方法】

制剂:滴眼液:0.5%~10%(6.18%为等渗溶液);眼膏:1%~3%;注射液:2%。

用法:滴眼用0.5%~20%溶液,或1%~3%眼膏涂眼,2~3次/日;结膜下注射用1%~3%注射液0.2~5 ml,2次/周球后注射1%~3%注射液0.5 ml,用于治疗视神经病变。电离子透入给药:1%~3%溶液,阳极为有效电极。

【慎用及禁忌】

结膜充血者禁用,青光眼者慎用。

【不良反应】

局部刺激如灼痛、充血,其它不良反应同吗啡。

【注意事项】

不宜用作镇痛或镇咳药使用。


二甲基吗啡
(蒂巴因 Thebaine)



【概述】

蒂巴因是阿片类生物碱的成分之一,其化学结构与吗啡和可待因相似。蒂巴因是一种有毒的罂粟属生物碱,见于阿片类物质,含量较少,味干涩,可导致肌肉僵直。它是吗啡生物合成过程中的第一个中间产物,含有吗啡结构中的戊环结构。粉末状,微溶于水,溶解度为2.2mg/ml,可溶于乙醇。

蒂巴因的左旋同分异构体是阿片类物质的天然组分之一,并且是生成吗啡的前体物质。离体实验表明蒂巴因可与μ型和δ型阿片受体结合,但其本身抗伤害感受作用较弱并有致惊厥作用,所以并不用于临床治疗,通常转化为一系列化合物如可待因、氢可酮、氢吗啡酮、氧可酮、二氢羟吗啡酮、纳布啡、纳络酮、纳曲酮、丁丙诺啡和埃托啡等应用。在美国属于《管制物质法》所规定的II类管制药品;在英国,蒂巴因被列入1971年制定的《药物滥用法》A类管制药品。蒂巴因的另一类似物醋氢可酮也属于管制药品,许多国家将其列为违禁药品。美国以蒂巴因为原料生产其他药品的用量在全世界居首位。

【适应证】

蒂巴因基本上不用于临床治疗,通常作为吗啡合成的中间产物用于各种试验研究,或者转化为一系列化合物如可待因、氢可酮、氢吗啡酮、氧可酮、二氢羟吗啡酮、纳布啡、纳络酮、纳曲酮、丁丙诺啡和埃托啡等应用。



盐酸丁丙诺啡

(Buprenorphine Hydrochloride)



【概述】

盐酸丁丙诺啡(简称丁丙诺啡)为蒂巴因(Thebaine)的半合成衍生物,由德国Reckitt & Colmon公司开发研制,1984年首次在日本、澳大利亚上市;1994年在国内批准生产。

丁丙诺啡为部分μ受体激动剂,广泛应用于治疗疼痛,1978年用于海洛因成瘾的脱毒治疗取得满意效果。我国于1991年和1998年分别批准丁丙诺啡注射剂和舌下含片上市用于镇痛,2000年批准舌下含片用于阿片依赖脱毒治疗。丁丙诺啡与中枢神经系统μ和κ阿片受体亲和力较强,与阿片受体相互作用的动力学过程比较缓慢,尤其是解离速度慢,一旦与受体结合就不容易解离而保持较长时间的药效作用。丁丙诺啡药效具有“封顶效应”作用,药物剂量达到一定血药浓度后,效应不再随剂量的增加而增加,而保持在一定水平,具有较高的安全性。丁丙诺啡口服首关作用明显,因此口服效果差。丁丙诺啡注射给药后30~60分钟出现作用,舌下给药15~40分钟起效, 2小时后达峰值,镇痛效应持续5~8小时。生物利用度约为55%,血浆蛋白结合率为96%,t1/2为2~3小时,主要以原形从粪便排泄,部分经肝脏N-脱烷基后经肾脏排泄,可通过胎盘屏障。

丁丙诺啡具有中长镇痛时效。不同给药方式的生物利用度以静脉和肌肉注射最好,舌下含服次之。用于镇痛:0.3 mg注射剂相当于50~100 mg度冷丁;0.2~0.4 mg舌下含片相当于10mg硫酸吗啡普通片,其等效镇痛强度为吗啡的25~40倍。用于阿片类依赖的脱毒治疗,可以有效控制阿片戒断症状。我国国家食品药品监督管理局(SFDA)规定丁丙诺啡用于阿片类依赖的脱毒治疗,且采用舌下含片剂型。

【适应证】

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